一年近半，城市定制型商业医疗保险（惠民保）产品也迎来了投保高潮期。自上海“沪恵保”启动新一轮投保以来，特别是进入6月份，广州、天津、杭州、内蒙古、青岛等地纷纷启动惠民保参保工作。而“新市民参保”、“特药扩容”、“CAR-T疗法”等也成为了2022年惠民保的高频词。
据行业相关统计数据显示，随着2022年惠民保在各地范围的逐步扩大，截至今年4月中旬，全国已有22个省63个地区陆续推出94款惠民保产品，覆盖人群超过2500万，保费收入已达25亿元。
对于惠民保的快速普及，行业已达成普遍共识。惠民保之所以能在国内遍地开花，不仅凭借其低保费、低门槛，同时还与各地政策强有力的支持密不可分。其最终目标是缓解人民群众高额医疗费用负担，并对基本医保形成有力的补充。
尽管人们对于惠民保的热度持续不减，但同时也看到，在惠民保火爆的背后，保险公司还存在入不敷出、争打价格战等行业窘境。这些问题该如何突破？成为顶流后的惠民保，未来的路将怎么走？
01
2022惠民保三大亮点
近年来，上海沪惠保、北京普惠健康保、杭州市民保、武汉惠医保等在全国多点开花，并以“惠民”定位，搭建起以基本医保+惠民保+消费型商业医疗险+重疾险“四位一体”的多层次医保产品体系，对于我国构建健康中国多层次健康保障体系起到积极的推动作用。
整体来看，2022年惠民保产品在低门槛、低保费、高保额的基础上，还增加了更多保障内容和服务项目，“新市民参保”、“特效药扩容”成为今年惠民保的高频词。
新市民成为惠民保重要参保人群。近日，“杭州市民保2022”首次开放新市民参保，凡是在杭州生活、有基本医保的参保人群，就能和杭州医保参保人一样，享受最高320万元保障。同时，只要在杭州缴纳社保的参保人，无论目前是否居住在其他城市或者出国工作、求学、生活等，都属于参保范围。
此外，“沪惠保2022版”同样将新市民纳入参保人群，除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外，在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当地基本医疗保险的务工人群也可参保。
特效药扩容为保障增筹码。在目前推出的产品中，特药保障几乎成为惠民保标配的保障责任。以上海“沪惠保2022版”为例，其在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。
(资料图)
理赔数据显示，“2021版沪惠保”前10个月特定高额药品责任赔付金额共5336万元，占赔付总额6.13亿元的8.7%。可见，理赔特药责任已成为惠民保产品的刚需。
总体来看，在惠民保产品中提供特药保障与扩容，既能切实分摊被保险人的经济负担，又能够让被保险人得到精准高效的品质治疗与服务，对于被保险人的治疗获得感和保障获得感都有很好的提升作用。
CAR-T细胞疗法成为今年惠民保一大亮点。2021年一款CAR-T细胞疗法药物一经推出成为全民关注的焦点。CAR-T疗法，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法。据不完全统计，目前已有几十款惠民保和纯商业保险已将CAR-T免疫细胞治疗纳入保障。
比如“沪惠保2022版”新增CAR-T治疗药品，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术，且0免赔额，最高赔付金额达50万元。
此次，“杭州市民保2022”也将质子重离子疗法、CAR-T疗法这两大癌症尖端疗法纳入保障范围，让参保市民无需为抗癌治疗高昂的费用担心。
02
行业“内卷”窘境逐渐显现
尽管当前惠民保产品大卖，但在惠民保覆盖面持续提高、服务保障不断升级的同时，也暴露出一些问题。
一方面，赔付金额大于保费收入。从各地惠民保发展情况来看，产品的共同特点是保费便宜，入保门槛较低。但随之而来的是，有不少带病人士和中老年群体也会投保惠民保来增加保障，这就有可能会出现超赔风险。从一些地区发布的理赔数据来看，很多地区的惠民保都在亏钱。
深圳市惠民保作为先行者，2015年至今，投保人数从400万人增至700万人，保费也从20元涨到39元。然而公开资料显示，在过去的6年中，深圳市惠民保累计收取9亿元保费，但赔偿金额却达到11.11亿元，入不敷出。
数据还显示，“沪惠保”2021年保费收入达8.5亿元左右，但其10个月的赔付金额已超过6.13亿元；广州“穗岁康”惠民保产品，2021年参保人数约309万人，保费收入5.94亿元，近一年赔付金额达4.7亿元。由此可见，多地惠民保产品都在赔钱。
另一方面，惠民保的定价竞争。在一番激烈搏杀后，已有不少企业因后续盈利困难而选择了退出。事实上，不少惠民保产品的定价远低于所需成本，大多都是在几十元至上百元之间，最低甚至只需18元就能投保，超过百元的产品寥寥无几。
从市场反映情况来看，一些保险公司在各方角逐中采取了超低定价手段，通过惠民保业务开拓新市场和吸引新客户，再变相用低成本获得新客。这其实是一种不良竞争的体现，扰乱了市场秩序。此外惠民保还面临不保证续保、不同地区投保率不平衡等一系列问题。
因此，面对入不敷出和行业“内卷”现状，想要继续稳定发展，惠民保产品势必会出现提高定价的情况。例如：“沪惠保2022版”的保费已由去年的115元/年上涨至129元/年，涨幅达12%。
03
保障“城墙”上的裂缝
惠民保作为低门槛高保障的产品，是相当一部分投保民众的重要保障之一。但硬币也有两面性。在其具有普惠性的同时，保额低、保障不全面也是其自身存在的问题。
产品定位。保障不全面是当前惠民保产品普遍问题，有不少投保人反馈，惠民保一般只保住院医疗费和特药，且普遍只能报销50%至80%。而门诊手术、特殊门诊、质子重离子治疗（除上海沪惠保）等类别，惠民保目前没有保障；如癌症放化疗、尿毒症透析这些常见的特殊门诊，惠民保也暂不能报销。
此外，虽然各地的惠民保都在与药企配合扩容特药保障，但当前种类也较为有限，一般只能报销二十余种特药，并没有覆盖所有高发重疾。以上海”沪惠保”为例，十大高发癌症所需特药，目前只涵盖了6种，例如甲状腺癌、结直肠癌、宫颈癌、膀胱癌这些高发癌症，没有对应特药可以报销。
免赔金额高。一般的百万医疗险，免赔额是1万元，而惠民保的免赔额大多为2万元，并要单独计算每项保障。例如：医保目录内的住院医疗费，超过2万元医保报销后的惠民保才可报销，且医保目录外的费用还需重新扣除2万元免赔额。
据统计，全国职工医保次均住院费用为12657元，因此惠民保在超过免赔额2万元可报销的概率比较低。据市场反馈，投保客户做完外科手术后，较为昂贵的手术耗材并不在理赔范围之内，其花费因未达到赔付标准而最后得不到赔付。
04
如何确保可持续经营发展
实际上，惠民保作为构建多层次健康保障体系中的重要一环，其行稳致远的关键是“划清界限，明确责任”，不能将其定位成“第二医保”。
对于惠民保如何持续“惠民”，北京工商大学保险系副教授薛梅认为，首先，惠民保的定位应是”惠民”，可以在现在的基础上提高城市范围，从某一特定领域向外扩展，不局限于某一特定城市，满足保险经营上的大数法则，以便分散风险；其次，惠民保作为一种商业保险产品，其定价既需要技术支持，也需要数据支撑，降低价格，让公众投保更简单方便；第三，保险公司要不断提高服务、技术、合作水平，将保险中介、佣金、渠道等方面节省的费用用于疾病的防治，这也是惠民的一种体现。
惠民保作为医疗保险和商业保险之间的重要衔接，能够改善一直以来商业保险公司缺少数据支撑的局面，也为产品设计和优化提供基础支持。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示，推动惠民保可持续发展，更好地发挥积极作用，还需要从多方面入手，重点要解决惠民保的逆向选择问题、保险公司经营积极性问题、产品定位问题等。
可以肯定，惠民保无法取代常规商业医疗险。尽管惠民保遭遇发展瓶颈，但目前已陆续将CAR-T疗法等超高价特药纳入保障范围、扩大参保率和覆盖面，对于暂时无法获得百万医疗或中高端医疗险的部分民众来说，惠民保具有的低保费与高保障优势，显然能够分担部分家庭面临重大疾病的资金压力。
如何将惠民保中的“惠民性”进一步衍生出来？则需要社会各方继续努力，并针对我国特殊的“家庭投保”需求制定相应的产品，降低逆选择风险，优化理赔方式，为群众提供更加便捷的一站式结算服务，走向良性循环，赋能构筑医疗保障新生态。
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