【全球独家】有组织有预谋的欺诈横行于保险业！如何构建生态体系来应对？

伴随着保险业的快速壮大，保险欺诈行为也与日俱增，不断侵蚀着保险业稳健发展的根基。

【资料图】

而互联网技术的发展和大数据的运用，让部分保险欺诈无处遁形，尤其跨界布网成为防范和遏制这种违法犯罪的强有力抓手。

为加强保险反欺诈能力建设，保险监管层面一方面多次出台相关文件，督促行业以数据为抓手，提高大数据反欺诈的有效性；另一方面，积极推动中国银保信、行业协会、各地银保监局与司法、公安、经侦及其他第三方力量寻求跨界合作，展开专项打击行动。

2022年5月，银保监会发布的《中国保险业标准化“十四五”规划》也提及，将加强保险反欺诈标准的建设，制定针对不同欺诈手段的相关检测技术规范，提升快速检测能力，以减少欺诈造成的损失。

对抗有组织的保险欺诈，在于构建良好的生态体系。

原标题/构建有效生态体系，应对有组织的保险欺诈

卢维清/文奇安信集团反金融犯罪事业部负责人

来源/《保险赢家》杂志

近年来，随着保险理念深入人心，我国保险渗透率和保费规模均取得长足发展。伴随保险行业快速发展而来的是保险欺诈事件的相应增长。根据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%-30% 的保险理赔涉嫌欺诈。国内相关研究报告指出，我国车险的欺诈渗透率约为20% 。这一研究结论与国际指标基本趋同。若按照全行业20%的理赔涉嫌欺诈测算，则我国每年保险欺诈损失约为人民币2700亿元（2021年全行业理赔额约人民币1.3万余元）。

非车险保费收入近年增长迅速，根据行业统计信息，2016-2020年五年间，非车险保费收入在财险公司保费收入总额占比自26%上升至39%，年复合增长率远超车险。险企通过业务创新将保险服务覆盖更多场景，提升消费者服务体验，亦通过非车险产品创新弥补车险保费收入增速下降带来的规模压力。

然而，在空白领域的创新可能伴随着产品设计、业务流程漏洞，为保险欺诈留下了可乘之机。相较于发展多年、应用相对成熟的车险反欺诈体系，险企应对非车险欺诈的能力尚在形成过程中，面对欺诈，不得不通过管控市场规模、简单限制产品投放区域等方式止损、减损。在形成欺诈损失的同时，严重打击了险企业务创新的积极性，亦侵害了正常保险消费者的合法权益。因此，建设有效应对保险欺诈的能力体系成为险企的当务之急。

团伙欺诈犯罪定性难

近年来，保险欺诈手段呈现专业化、组织化特点，使得保险欺诈活动更加隐匿、复杂。其中，团伙欺诈行为是否涉嫌违法犯罪在法律法规中存有模糊地带。这也给执法机关在欺诈定性、打击上造成了困扰，增加了针对团伙欺诈的研判难度，降低了对团伙欺诈行为的打击效率和力度。

反欺诈的数据基础相对薄弱

保险欺诈团伙呈现出专业化、地域化、内外勾结等特点，团伙内分工明确，具备更加娴熟的反侦查手段和技巧，甚至存在被保险人、险企内部员工同非法中介合作的情形。如果仅凭借单家险企的单个人的行为模式分析，很难识别其团伙欺诈特征，更难以支撑犯罪定性。相比银行业，险企在展业过程中，尤其是非车险业务，信息化程度相对较低，业务数据收集完整性和质量良莠不齐、各公司间数据相互割裂、数据自动化处理程度低、非保险数据缺乏，使得险企对保险欺诈事前防范有效性低，甚至遭受欺诈损失后，难以精准挖掘有效线索。

新险种理赔呈“高频小额”特点，致单案件调查投入产出比低

近年来，如航延险、驾考险、航旅险、津贴险等新型险种频频推出，此类险种单赔案的理赔额在几十元至数千元不等。尽管有险企及时发现理赔申请中潜在的欺诈迹象，但缺少动力调动调查资源证实其欺诈实质，更不愿承担拒赔后理赔申请人投诉带来的声誉风险。因此，险企通常正常理赔后，以期通过事后分析和欺诈线索窜并，提高欺诈案件调查的投入产出比。然而，滞后的欺诈调查极大增加减损难度。

欺诈风险暴露存强滞后性，增加险企反欺诈体系建设难度

理赔的触发取决于时间和概率事件的发生。一方面，理赔可能发生在承保后的很长一段时间，另一方面，相较于银行业可持续的贷后管理，险企承保后的跟踪管理空间相对有限。这使得险企从承保到理赔的业务流程拉长，对逆向选择的辨别难度增加，在较长的时间跨度中，内部的道德风险、短期主义陡然提升。

根据初步调研，美国保险业发展历史相对较长，建立了相对完善的保险反欺诈生态体系，以期对国内保险反欺诈生态建设有所借鉴。

保险行业数据实现互通，例如由行业协会转型而来的Verisk公司整合了保险行业数据并开发相应的反欺诈系统，协助险企开展反欺诈业务。

老牌科技公司已经积累了较为成熟的保险反欺诈体系和系统，并不断将新技术应用于成熟技术框架上。同时，依托行业良好的技术和实践基础，新兴科技公司得以不断涌现。

各类型行业协会发挥桥梁作用，一方面收集险企报告的欺诈情报，一方面赋能下游调查机构进行欺诈调查，同时，代表险企向其他相关方表达诉求。

各类型执法机关具有明确的保险反欺诈调查职责。

立法机关、监管机构与生态各方保持沟通，并适当适时调整立法。

奇安信反金融犯罪部在打击防范有组织保险欺诈领域多年。在打击欺诈方面，与多地公安经侦单位建立了良好的合作互动关系，成功协助其破获包括航延险、保证险、车险、津贴险、雇主责任险等团伙欺诈案件，积累了大量有组织保险欺诈方面的专业认知和成熟经验。

同时，应用业内先进科技手段，将有组织欺诈认知和应对能力，向险企输出，提高其系统化识别、研判、打击有组织欺诈的能力，目前已帮助多家大中型险企进行欺诈风险评估、案件研判打击和反欺诈体系建设。基于对保险欺诈行业的业务积累和行业调研，对建设保险反欺诈生态体系提出如下建议：

完善针对有组织欺诈的法律法规和监管指引

进一步明确针对有组织欺诈的定性要件，特别是非车险领域，同时在监管层面鼓励并支持险企进行欺诈报告、调查和打击，是从根本上提高险企反欺诈意愿和能力的保障。同时，完善的法律法规将有效降低执法机关研判、打击欺诈难度，形成对欺诈行为的有效震慑。

提升险企数据质量，打通行业数据交互

险企在业务创新过程中，平衡展业压力和风控的关系，积极推进信息化、数据化建设，在承保阶段压实数据收集质量要求和相关人员责任，为反欺诈打牢数据基础。同时，各险企间的数据有效互通对欺诈线索发现和欺诈行为定性具有重要作用。高层次的数据互联应用，将大幅提高险企欺诈预防和调查的能力和效果。

建立行业级别保险反欺诈生态

借鉴国外保险行业反欺诈经验，立法机构、执法机关（监管机构、警察等）、行业协会（协会组织分工细致）、保险公司、科技公司、第三方（调查公司、TPA、律师事务所等）组成合作通畅的保险反欺诈联动机制，各方基于各自的权责关系在反欺诈链条上发挥作用，相互弥补各自能力、视角和驱动力的不足，覆盖欺诈发现、调查、打击全链条，形成良性生长的反欺诈生态系统。

系统建设险企反欺诈体系，借助科技手段，完善“事前-事中-事后”反欺诈闭环

反欺诈对应的数据、系统和流程体系是反欺诈的基础设施。良好的反欺诈效果不能期盼一种一招制敌的“倚天剑”，而更需要体系完善的“内功体系”。险企应自检其保险业务流程、管理体系，形成体系化的反欺诈运营机制，避免逆向选择和道德风险，提高欺诈风险甄别效果。在此基础上，运用数据库、人工智能等科技手段，赋能反欺诈机制的高效运转，使数据和经验在体系内得以沉淀积累，形成正向循环的反欺诈闭环。

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