银保监会全面规范惠民保业务 违规支付手续费等行为将被查处

2021年6月2日，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)，全面规范惠民保业务。在这份对惠民保业务的首份行业规范中，恶意压价竞争、违规支付手续费等行为将被查处。

价格战硝烟四起

目前，惠民保的模式选择主要是两种：一是全省通用一至两款惠民保产品，代表地区为山西、山东、湖南和海南省;二是同城多款惠民保产品，如福建省有专属的“八闽保”，而福州本地还有“福民保”“福惠保”和“榕城保”三款产品。据介绍，这三款产品十分类似，且投保价格也近乎相同，分别是68元、68元和69元。除福州外，宁波、南京、苏州、杭州、合肥、长沙等十余个城市也都有类似情况。这些产品保障内容大体相近，但在价格或免赔额方面有细微差别，以吸引投保人。

专家指出，低价格门槛填补了基本医疗保险与商业健康保险之间的市场空白，为消费者提供了更全面的保障，但如不能持续发展，便失去了应有的意义。而随着各地产品相继推出，不乏出现部分产品借惠民保热度低价炒作、部分地区“一城多保”以及部分产品上线没多久就下线等现象。

在此背景下，监管机构出台《通知》，对产品设计、运营等进行统一监管和规范。

针对目前一个城市出现多个惠民保产品的现象，银保监会负责人表示，城市定制型医疗保险的地域特征很强，应该坚持“一城一策”的原则，保障方案应体现地域特征，基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据，契合当地群众实际医疗保障需求。

对于违法违规行为，《通知》主要从惠民保的产品设计、商保公司运营以及监管要求三方面进行规范，其中重要一条是：严查恶意压价竞争或承保价格低于成本、冒用政府名义虚假宣传、合同期间内单方中途退出等行为。对此，国泰君安分析师刘欣琦表示，监管重心在于防止低价竞争和虚假宣传，有利于惠民保业务可持续发展。

不可能的“三角形”

国泰君安一份研报显示，近年来，相比于外购药的自费压力逐年增大，居民对于药品的支付能力仍然明显不足。从药品市场销售情况来看，2012至2019年药品市场规模年复合增速达9.4%，2019年全国药品销售额达1.79亿元，其中，零售药店渠道的销售占比逐年提升，2019年达10.0%。2019年我国居民人均可支配收入为30733元，人均卫生费用为4657元，而肿瘤靶向药平均年支出却高达20万元，对于重疾患者极有可能出现“因病致贫”的情况。

惠民保的创新之处，在于纳入部分医保目录外的特药责任，进一步扩大保险保障责任，减轻居民的药品支付压力。举例来看，2020年3月，苏州医保局发布通知，将苏州地区的惠民保“苏惠保”纳入医疗保险个人账户购买的商业健康保险产品目录之列。值得一提的是，“苏惠保”纳入报销的15种肿瘤药品中，有13种为非国家医保目录药品，其中2019年之后上市的创新药达10种，3家本土创新药企的创新药在报销目录之中。

然而，正因为此，惠民保从诞生之初，就面临着风险。

蜗牛保险创始人尚萌萌认为，惠民保存在产品区域性经验数据缺乏，无法精准定价，难以维持产品的长期可持续问题。目前，这一问题随着惠民保在全国的“多点开花”，被监管层关注。《通知》要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力。

熟悉惠民保的财险公司的人士告诉记者，现在大多数地区的惠民保为参保人自主参保缴费，投保年龄、职业范围远大于普通商业险，且无健康要求，因此极大提高了逆向选择的概率，因为身体、年龄等原因不能购买普通保险产品的用户更可能参与低门槛的惠民保，加大了保险公司的风险。保险公司为规避风险、维持经营，需要提高保费或降低保障，而这些措施又会减少产品的吸引力，有更多选择的低风险参保人很可能会选择退出，进一步提高了惠民保整体的用户风险。

根据有关统计，惠民保的参保人群覆盖率在70%至80%才能有效分散风险。但目前大多数地区参保人数在几十万到几百万不等，参保率不足10%。

显然，在“医保局主导、政府指导”和“居民普惠受益”两极下，要实现“保险公司盈利”的难度较大。申万宏源分析师葛玉翔提出，惠民保发展的“不可能三角形”。

具体来说，就是在医保局主导、政府指导下，惠民保产品定位为普惠型产品，产品定价势必不能实现市场化，过低的保费价格既不能给保险公司带来规模化的保费增长，而且受制于较低的赔付规模，也不能通过以量换价的方式带动对后端医疗服务市场的影响;若考虑保费规模与保险公司盈利能力因素，产品费率将相对市场化，产品势必将对不同年龄段的人进行差异化定价，健康体未来留存的可能性并不高，最终导致惠民保的风险敞口过大，不得不持续上调保费和免赔额，则与惠民保普惠型产品定位发生冲突。

据记者了解，考虑到产品隐含的承保亏损风险，2020年以来，惠民保产品的承保招标更倾向于选择由多家保险公司共同参与的共保体模式，一般分为主承保(首席承保)和次承保公司，其中主承保公司份额较高，承担出单和主力推动销售的责任;次承保公司负责销售推广和分摊风险的责任。当客户出现理赔需求，可以选择共保体下任意一家公司进行服务，后续再根据共保协议由各家保险公司分摊赔付责任。相较于独家承保，共保体模式能够更大程度分散承保风险，实现更强大的市场推广。

截至2021年5月已推出的127款惠民保产品中，独家承保项目数为61个，联合承保项目数为66个。

第三方平台是最大赢家

相对于惠民保面临的盈利压力、项目能否持续的议论，随该项目应声而起的第三方平台却是惠民保项目的最大赢家。

部分惠民保产品向投保人推出增值服务。增值服务一般由第三方健康科技公司提供，如因数健康科技、医加壹健康科技等，包含特药直付、购买及配送、临床试验申请指导等特药服务以及健康管理、就医服务，覆盖就诊全流程。

以北京惠民保产品“京惠保”为例，提供7大类、18项增值服务，疾病预防、健康体检在就医前为投保人提供健康管理建议，就医服务、特药服务、健康咨询在就医时加快就诊流程，健康促进、慢病管理在就医后为投保人提供恢复指导，一定程度上打造了健康管理闭环。又如，南京“惠民保(2020版)”为前10万名购买的用户提供特药折扣、最强基因检测等福利。

增加健康管理服务是保险公司观念由事后赔付向事前风险管理转变的体现，在有助于降低保险公司赔付率的同时，提升被保险人的身体健康水平，进而实现双赢局面。惠民保推出此服务的初衷是满足健康客群基础的健康管理服务需求以及非健康客群医疗保障和药品服务需求，从而提升健康客群的获得感、降低非健康客群因病致贫的风险。

对于第三方平台而言，参与惠民保运营是重要的市场机遇。惠民保作为全新的保险形态需要第三方平台的互联网运营支持，为第三方平台提供了获取客户经营数据的机会。

刘欣琦表示，《通知》明确鼓励将医保目录外的医疗费用、健康管理服务等纳入惠民的保障范围，预计将打通医、药、险、健等各业务链条，为客户提供一站式医疗生态服务的保险公司更为受益。

据刘欣琦分析，惠民保产品建立起健康管理服务平台与客户、保险公司的沟通合作桥梁，重点利好健康管理服务平台对客户的引流以及对保险公司的有效控费。对于消费者，惠民保在相关部门的支持指导下，满足客户多元化的健康管理服务需求，是有效推动健康管理服务平台引流的关键因素;对于保险公司，健康管理服务平台通过为客户提供特药服务和全流程健康管理服务，来实现对商业保险公司的有效控费。