保观 |聚焦保险创新
近日，美国保险监督官协会(NAIC) 通过了《宠物保险示范法》，对定义、披露事项、承保疾病、福利计划、代理人培训要求等作了详细的规定。由此，国内问题重重的宠物险市场也需要监管。
【资料图】
当前时代，“它经济”的火热为宠物保险带来了发展机遇，宠物险越来越成为保险行业寻求业务突破的一个方向。普华永道发布的数据显示，2021年中国宠物行业市场规模已达到3488亿元，增长率为17%；根据艾瑞咨询相关数据，截至2020年，我国城镇犬猫数量已经超过1亿只。
但需要指出的是，面临如此可观的市场，国内宠物保险的发展仍处于初级阶段，存在着理赔质量差、保障范围有限、产品种类单一等问题。
在市场发展相当不足的情况下，监管也是严重缺位，目前国内并没有监管宠物保险的相关法律法规，由此导致发展不足的宠物保险市场更是混乱。
相比之下，近日，美国保险监督官协会(NAIC) 通过了《宠物保险示范法》，为高速发展的宠物险市场制定了监管标准。
《宠物保险示范法》的颁布正值美国宠物险行业快速发展。NAIC在关于《示范法》颁布的报道中提到，2021年，美国宠物保险行业的年保费总额约为28亿美元，较2020年的2.175美元增长超过30.5%。根据北美宠物健康保险协会的数据，2020年投保的宠物数量超过441万只，比2020年的345万多只宠物增加了27.7%。
总结来看，该示范法的关键要素包括消费者保护、原有疾病、福利计划以及代理人培训要求。
消费者保护：该《示范法》规定了与保单更新、等待期披露要求、保单限制、病种、福利计划等相关的多项消费者保护。
原有疾病：该《示范法》限定了保险公司拒绝与宠物原有疾病相关索赔的要求。
福利计划：该《示范法》明确要求保险公司及其代理人明确区分宠物福利计划和保单，帮助消除消费者对保单和非保险福利计划的混淆。
培训要求：该《示范法》对保险代理人培训进行了规定，确保他们向消费者提供合适信息。
《示范法》的全文如下。
《宠物保险示范法》
适用范围和目的
1）《示范法》旨在通过建立一个可以在某个州销售宠物保险的综合法律框架，促进公共福利。
2）《示范法》规定的要求应适用于向某个州的任何居民签发、出售、招揽、协商或提供宠物保单，以及在某个州签发并交付的保单或保险证书。
3）某个州原有保险法的所有其他适用条款应继续适用于宠物险，但《示范法》的具体条款应取代任何本来适用于宠物保险的一般法律规定。
定义
如果宠物保险公司在宠物保单中使用本法案中的任何条款，则宠物保险公司应使用以下规定的每个条款的定义，并将这些条款定义包括在保单中。宠物保险公司还应在宠物保险公司主页或宠物保险公司计划管理员网站上，通过明确和显眼的链接，提供该定义。
本法中的任何内容均不得以任何方式，禁止或限制宠物保险公司可能在其保单中使用的除外责任类型，或要求宠物保险公司囊括以下定义的任何限制或除外责任。
本法中使用的定义包括：
A. “慢性病”是指可以治疗或控制但无法治愈的病况。
B. “先天性异常或疾病”是指从出生就存在的病况，无论是遗传的还是由环境引起的，这可能导致或促成疾病。
C. “遗传性疾病”是指父母遗传给后代并可能导致疾病的异常。
D. “骨科”是指影响骨骼、骨骼肌、软骨、肌腱、韧带和关节的疾病，包括但不限于肘部发育不良、髋关节发育不良、椎间盘退变、髌骨脱位和颅十字韧带断裂，不包括癌症或代谢、造血或自身免疫性疾病。
E.“宠物保险”是指为宠物的事故和疾病提供保险的财产保单。
F. “既往病况”是指在宠物保单生效日期之前或任何等待期内满足以下任何一项的任何病况：
（1）兽医提供过医疗建议；
（2）宠物接受过先前治疗；
（3）根据来自可核实来源的信息，宠物的体征或症状与索赔所针对的疾病直接相关。
保单承保的疾病不能被视为任何续保保单中的既存疾病。
G. “续保”是指在保单期结束时签发和交付的保单，该保单取代之前由同一家宠物保险公司或附属宠物保险公司签发和交付的保单，并且提供的保险范围类型和限制与被取代保险合同中的内容基本相似。
H. “兽医”是指持有其执业所在司法管辖区的适当许可实体颁发的有效执业兽医执照的个人。
I. “兽医费用”是指与兽医提供的医疗建议、诊断、护理或治疗相关的费用，包括但不限于兽医开具的药物费用。
J. “等待期”是指宠物保险中指定的时间段，该时间段需要在保单中的部分或全部承保范围发生之前开始。等待期可能不适用于现有保单的续签。
K. “福利计划”是指基于订阅或报销的计划，该计划区别于提供商品和服务、从而促进宠物总体健康、安全或福祉的保单。如果任何福利计划包含州法律法规中定义的保险合同触发语言，其中可能包括：“承诺赔偿他人”，或“根据可确定的意外情况支付指定金额或“为偶然事件提供保障”，则应属保险业务，以保险代码为准。该定义无意将服务提供者与宠物主人之间仅涉及双方的合同直接归类为“保险业务”，除非还存在其他保险事宜。
披露事项
A. 经营宠物保险的宠物保险公司应向消费者披露以下信息：
(1)如果保单因以下任何一项而排除承保范围：(a)既存疾病；(b)遗传性疾病；(c)先天性异常或疾病；(d)慢性病。
(2)如果保单包括任何其他除外条款，需提供以下声明：“其他除外条款可能适用。请参阅保单的排除部分获取更多信息。”
(3)任何通过等待或从属期、免赔额、共同保险或年度或终身保单限制来限制承保范围的保单条款。
(4) 宠物保险公司根据被保险人的索赔历史、被保宠物的年龄或被保险人地理位置的变化来减少保险范围或增加保费。
(5) 如果承保公司与用于营销和销售产品的品牌名称不同。
B. 核查和退保的权利。
（1）除非被保险人已根据宠物保单提出索赔，否则宠物保险申请人有权在收到保单后十五（15）日内，核查保单、凭证或附加条款，或将其退给保险公司或公司的代理人，如果在核查保单、证书或附加条款后，申请人因任何原因不满意，则可要求退还保费。
(2)宠物保单、证书和附加险应在首页显着位置印制或附上通知，包括完成退保的具体说明。应包括以下免费试用声明或基本相似的语言：
“从收到本保单、证书或附加条款之日起，您有15天的时间对其核查，如果您决定不承保，则将其退给公司。您不必告诉保险公司退保的原因。如果您决定不保留保单，只需将其退还给保险公司的行政办公室，或者只要您没有提出索赔，就可以将其退还给代理人。您必须在收到后的15天内退保。公司将在收到退回的保单、证书或附加条款后30天内，全额退还已支付的任何保费。保费退款将直接发送给付款人。保单、证书或附加条款将失效。
C. 宠物保险公司应在保单签发前，通过宠物保险公司主页或宠物保险公司计划管理员网站上清晰、显眼的链接，明确披露宠物保险公司根据宠物保险保单确定理赔金额的依据或公式。
D. 宠物保险公司使用福利表来确定宠物保单项下的索赔支付，应同时执行以下两项操作：
(1) 在保单中明确披露适用的福利表。
(2) 通过宠物保险公司或宠物保险公司计划管理员网站主页上清晰显眼的链接，披露宠物保险公司使用的所有福利表。
E. 宠物保险公司在确定宠物保险的赔付时，如果是基于通常和惯常的费用，或基于现行兽医服务提供者收费的任何其他补偿限制，应执行以下两项操作：
（1）在保单中加入通常和惯常的费用限制条款，明确说明宠物保险公司确定通常和惯常费用的依据，以及如何将该依据用于计算赔付。
(2) 在宠物保险公司或宠物保险公司计划管理网站主页上，通过明确和醒目的链接，披露宠物保险公司确定通常和惯常费用的依据。
F. 如果需要由有执照的兽医进行任何体检、从而实现承保，宠物保险公司应在购买前明确、醒目地披露体检的必要内容，并披露体检文件可能导致预存疾病被排除。
G. 如有适用的等待期和要求，必须在购买保单之前明确且显著地向消费者披露。
H. 宠物保险公司应将(A)至(G)小节（含）中要求的所有保单条款的摘要包含在标题为“保宠物保险公司或宠物保险公司计划管理人的网站主页上，通过明确和显眼的链接，披露第(H)款要求的 “保险公司重要政策条款披露”文件。
I. 在签发新的宠物保单时，宠物保险公司应在交付保单时向消费者提供一份根据第(H)款要求的“保险公司重要政策条款披露”文件的副本，字体至少为12号。
J. 在向投保人签发或交付宠物保单时，宠物保险公司应包括一份书面披露，用12号黑体字打印以下信息：(1)[州保险部门]的邮寄地址、免费电话号码和网站地址。(2)宠物保险公司或代理人或经纪人的地址和客户服务电话号码。(3)如果保单是由代理人或经纪人签发或交付的，建议投保人联系经纪人或代理人寻求帮助的声明。
K. 本节要求的披露应是对法律或法规要求的任何其他披露要求的补充。
承保的疾病
A. 保险人可根据一种或多种预存疾病来签发保单，并向消费者适当披露。宠物保险公司有责任证明，排除的既存病况适用于提出索赔的病况。
B. 保险人可以签发保单，对非事故引起的疾病或骨科病症，规定不超过30天的等待期，在保单生效后，保险人有责任证明前已存在的病症不适用。
(1)使用本节等待期的宠物保险公司应在其合同中包括一项条款，允许在完成体检后放弃等待期。宠物保险公司可以要求在购买保单后，由有执照的兽医进行检查。
(a）B(1)条规定的体检应由投保人支付，除非保单规定宠物保险公司将支付体检费用。
(b) 宠物保险公司可以规定包括在体检和所需文件中的内容，只要这些规定没有不合理 地限制消费者放弃第5B条规定的等待期的能力。
(2)等待期以及适用于等待期的要求，必须在购买保单之前明确、明显地披露给消费者。
C. 宠物保险公司不得要求被保险人在续保时对承保宠物进行兽医检查。
D. 如果宠物保险公司在保单中包括任何处方、健康或非保险利益，那么就成为保单合同的一部分，必须遵守保险法中所有适用的法律法规。
E. 被保险人购买宠物保单的资格不得基于参与或不参与单独的福利计划。
福利计划销售
A. 宠物保险公司和/或代理人不得从事以下行为：
(1) 将福利计划作为宠物保险推销；
(2) 在宠物保险的销售、招揽或谈判期间推销福利计划。
B. 如果福利计划由宠物保险公司和/或代理人出售，则：
(1)购买福利计划不应成为购买宠物保险的必要条件。
(2)福利计划的费用应与宠物保险公司和/或代理人出售的任何宠物保单分开且可识别。
(3)福利计划的条款和病况应与宠物保险公司和/或代理人销售的任何宠物保单分开。
(4)通过福利计划提供的产品或保险范围不得与宠物保单提供的产品或保险范围重复。
(5)福利计划的广告不得误导，并应符合本法案第6B条的规定。
(6)宠物保险公司和/或代理人应向消费者明确披露以下内容，以12号黑体字印刷：(a) 福利计划不属于保险；(b) 宠物保险公司的地址和客户服务电话号码；(c) [州保险部门]的邮寄地址、免费电话号码和网站地址。
C. 在宠物保险合同中，被称为“健康”福利包括的保障视为保险。
代理人培训要求
该《示范法》对保险代理人培训进行了规定，确保他们向消费者提供准确信息。
具体来看，代理人培训要求包括以下几点。
A）保险代理人在获得适当许可并完成C小节规定的必要培训之前，不得销售、招揽或谈判宠物保险产品。
B）保险公司应确保其代理人接受C小节的培训，并且已接受有关其宠物保险产品的承保范围和疾病的适当培训。
C）本节要求的培训应包括有关以下主题的信息：(1)既存疾病和等待期；(2)宠物保险和非保险福利计划的区别；(3) 遗传性疾病、先天性异常疾病和慢性病，以及宠物保单是否包含这些疾病；（4）评级、承保、续展等相关管理事项。
D）满足与C小节规定基本相似的、其他州的培训要求，视为满足本州培训要求。
以上就是此次美国保险监督管协会通过的《宠物保险示范法》的详细内容，可以看出，《示范法》在定义、披露事项、承保疾病、福利计划、代理人培训要求等作了详细的规定，本质上是通过明确的书面文件，避免宠物保险从承保到理赔等一系列环节中容易出现的问题。
例如，在信息披露方面，《示范法》对保险公司做了尽可能详细的要求，包括保费因素、承保范围及限定、理赔依据、退保、等待期等，核心宗旨是让这些信息能够传达到消费者那里，保障消费者权益，减少理赔纠纷。
福利计划的重点在于将其与宠物保险的保障内容区分开来，一方面更加明确了宠物险保单的具体承保内容，是对承保范围的再一次重申；另一方面，则为保险公司设计福利等增值服务提供了指引，避免了因混淆承保和福利内容而引起的理赔纠纷。
在代理人培训方面，则基本涵盖了宠物保险中最重要的几块内容，包括等待期、疾病类、保险与福利的区别以及承保相关事项，实际上是对《示范法》中前几项规定内容的总结，即确定代理人能够将内容准确、无误地传达，避免因代理人能力问题而引起误导销售。
总而言之，这一法案的核心在于，让保险公司说清楚，让消费者搞明白，不因信息差带来摩擦。
事实上，《宠物保险示范法》明确的问题也是目前国内宠物险市场存在的。总结来看，国内宠物险存在的问题体现在供给端和服务端。
从供给端来看，目前宠物医疗系统不规范，且缺乏医疗数据，因而保险公司难以对赔付率进行把握。体现在产品设计上，就是降低保险额度、提高免赔额、限制理赔项目、规定就诊医院等，这些影响了宠物险的保障范围以及用户体验。
从消费端来看，理赔困难、增值服务不到位成最大问题。理赔难是宠物险产品面临的一大难题。在小红书等平台搜一搜宠物险理赔，就会出现拒赔和大量负面案例，宠物险理赔存在理赔流程复杂、条件界定难、理赔周期长等痛点。
另外，增值服务不到位也是影响宠物保险体验的一大问题。例如，此前大地保险承保的宠物医疗险升级版就因为附赠的猫三联疫苗增值服务到位困难而遭到吐槽。有消费者表示，在兑换疫苗的过程中，经历了疫苗无货、补疫苗差价等一系列“扯皮”过程。
宠物险市场的问题，其中有消费者对于条款认识不到位的因素，但是更广泛地来说，则是保险公司本身在条款设计、福利赠送等方面没有考虑清楚。由此，在“它经济”高速发展并为宠物险的发展带来机遇的当下，我们也期待，国内能够早日推出宠物险监管的法律法规，规范市场，约束保险公司和代理人的同时，切实保障消费者。
点击“阅读原文”，购买保观最新行业报告
本文首发于微信公众号：保观。文章内容属作者个人观点，不代表和讯网立场。投资者据此操作，风险请自担。
营业执照公示信息